Na stronie Archiwum Narodowego w Krakowie był zamieszczony wzór wniosku o brakowanie akt. Zaczynał się on tak:
"Na podstawie par. 9 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej (Dz.U. 2019 poz. 246) zwracam się z wnioskiem o wydanie zgody na brakowanie dokumentacji niearchiwalnej ujętej w załączonym spisie. Brakowana dokumentacja niearchiwalna została wytworzona przez .................(nazwa organu której dokumentacja jest brakowana) . Dokumentacja była kwalifikowana na podstawie .................(podstawa kwalifikowania dokumentacji niearchiwalnej, tj. data i pełna nazwa aktu wprowadzającego JRWA - informacja zarówno o przepisach obowiązujących w danym podmiocie w momencie powstawania dokumentacji, jak i o przepisach, na podstawie których dokonano weryfikacji kwalifikacji archiwalnej akt). [ Czyli tak jak napisałaś bez jakiś dodatkowych paragrafów powinno wystarczyć, grunt żeby zaznaczyć, że dokumentacja z lat 1999-2010 była zweryfikowana z obecnym JRWA z 2011 r. ] Brakowaniu podlega dokumentacja..............(informacja o rodzaju dokumentacji, np. aktowa, techniczna itp.) z lat ............. w ilości (podać np. m.b.). Oświadczam, że upłynął okres przechowywania brakowanej dokumentacji niearchiwalnej oraz że utraciła ona znaczenie, w tym wartość dowodową dla............(nazwa organu który ją wytworzył)."
Oczywiście wniosek można inaczej skonstruować, to jest proponowany wzór zawierający potrzebne dane zgodne z przepisami.